Demande de devis
- Automobile / Moto -
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Souscripteur / Conducteur
Titre :
Mme
Mlle
Mr
Société
Nom :
Prénom :
Profession / Activité :
Adresse :
Code Postal et Ville :
Téléphone :
Portable :
Etat civil :
Célibataire
Marié(e)
Autres
Date de naissance :
Date d'obtension du permis de conduire :
Coefficient Bonus/Malus :
ou Bonus
%
Si 50%, depuis combien d'années ?
ans
Sinistres déclarés au cours des 36 derniers mois *
Type : Date (JJMMAAAA):
Type : Date (JJMMAAAA):
Type : Date (JJMMAAAA):
Type : Date (JJMMAAAA):
* Bris de glace compris
Véhicule
Genre :
V. Particulier
Camionnette
Remorque
Camion
Moto
Marque :
Nom du modèle :
Nombre de chevaux fiscaux :
Type Mines :
Immatriculation :
Première mise en circulation :
*PTC (pour les camions) :
*Cylindrée (pour les motos) :
m
3
Option désirée
Type de garantie :
Formule 1
Formule 1B
Formule 2
Formule 3
Formule 4
info
Présence anti-vol :
Aucune
Alarme
Tatouage
Alarme+Tatouage
Usage :
Promenades et trajets travail
Promenades
Professionel
Tournée
Fractionnement de réglement :
Annuel
Semestriel
Trimestriel
Mensuel
Prélèvement automatique :
(obligatoire pour les réglements mensuels).
Non
Oui
Informations complémentaires
Adresse de messagerie
Votre E-Mail :
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